Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Высота 102.0, Волгоград, 12 сентября 2022 г.

Эксперты ОМС: Требование сдать тест на COVID-19 за свой счет перед плановой госпитализацией незаконно

400 просмотров

Всероссийский союз пациентов фиксируют жалобы от пациентов, которые столкнулись с тем, что при плановой госпитализации по полису ОМС медицинские организации требуют ПЦР-тест на коронавирус, но при этом не предлагают его сдать бесплатно по ОМС. Соответствующее письмо ВСП направил в Минздрав России.

При этом медицинские организации ссылаются на то, что в Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год бюджет на эти цели не заложен.

Эксперты ОМС рассказали, обоснованы ли такие требования со стороны медицинских организаций и как быть пациенту в этом случае.

Законно ли требование теста на COVID-19 при плановой госпитализации?

-Требование у всех пациентов теста на COVID-19, в том числе и в условиях сохранения риска распространения новой коронавирусной инфекции, при плановой госпитализации незаконно. Тем более на платной основе, -отмечает заместитель руководителя рабочей группы Всероссийского союза страховщиков по организации ОМС Елена Третьякова.

Согласно базовой программе государственных гарантий ПЦР-тестирование на COVID-19 обязательно проводится в трех случаях.

Во-первых, при наличии острого простудного заболевания неясной этиологии при проявлении симптомов, не исключающих наличие коронавирусной инфекции.

Во-вторых, при наличии этой инфекции у граждан с целью оценки результатов эффективности проводимого лечения.

И, в третьих, для более точного выявления возбудителя при наличии положительного теста на COVID-19, полученного экспресс-методом, как правило, вне стен той медицинской организации, куда госпитализируется пациент.

- Тестирование для пациента бесплатно. Таким образом, если нет угрозы распространения коронавирусной инфекции, и ситуация не относится к одному их вышеперечисленных случаев, проходить тестирование и предоставлять результаты теста пациенту не нужно, - подчеркивает Третьякова.

Эксперты ОМС также поясняют, что согласно «Временному порядку приема пациентов организациями, оказывающими специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь в плановой форме в условиях сохранения риска распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19» [1] ПЦР-тестирование при наличии симптомов, не исключающих COVID-19, проводится исключительно по показаниям, которые устанавливаются терапевтом по результатам осмотра пациента при наличии респираторных проявлений (кашель, насморк при потере обоняния, повышении температуры тела и так далее).

- При плановой госпитализации сами руководители медицинских организаций обеспечивают прием пациента врачом-терапевтом, бесконтактную термометрию, пульсоксиметрию. А при наличии медицинских показаний – обзорную рентгенографию легких или компьютерной томографии легких, а также лабораторное исследование биологического материала на наличие COVID-19 (допускается применение экспресс-тестов).Для пациента такое исследование бесплатно.Таким образом, даже в условиях сохранения риска распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19 требование для всех пациентов при плановой госпитализации предоставлять результаты теста также незаконно, - подчеркивает Елена Третьякова.

Член Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре, советник страховой медицинской организации «Капитал-МС», профессор Алексей Старченко обращает внимание на то, что при экстренной госпитализации тестирование проводится также бесплатно для пациента, но оно осуществляется непосредственно в момент госпитализации в самой медицинской организации.

- Причем наличие положительного теста не может быть показанием для отказа в медпомощи, а требует учета наличия сопутствующей COVID-19, и главное - соответствующей маршрутизации для лечения и основного заболевания (сердечно-сосудистые, диабет, злокачественные новообразования и др.) при наличии коронавирусной инфекции. Таким пациентам медицинская помощь должна оказываться в полном объеме в соответствии с требованиями Правительства РФ об оказании в полном объеме плановой помощи больным ССЗ, эндокринными заболеваниями и онкобольным, - подчеркивает эксперт.

Отсутствие теста или его положительный результат не должны быть и препятствием для оказания медицинской помощи в неотложной форме.

- Например, курсовая химиотерапия и лучевая терапия, а также выполнение онкохирургических операций онкобольным относится не вполне к плановой форме оказания медпомощи, а в большей степени к неотложной, отказ от этих мер несет угрозу жизни онкопациента – увеличение объема опухоли и появление метастазов. Аналогично оказание помощи больным с гипертонической и ишемической болезнью сердца, субкомпенсированным сахарным диабетом – помощь в таких случаях также носит характер неотложной помощи, так как ее отсрочивание грозит декомпенсацией и угрозой для жизни, - отмечает Алексей Старченко.

Что делать пациенту, если он столкнулся с требованием медицинской организации сделать тест на COVID-19 за свой счет?

Эксперты ОМС подчеркивают, что требования медицинской организации самостоятельно, на платной основе сдать тест на коронавирусную инфекцию при плановой госпитализации, отказы в госпитализации без наличия результатов теста, или с его положительным результатом - неправомерны.

Для решения трудностей с госпитализации нужно обратиться в свою страховую медицинскую организацию. Страховой представитель свяжется с медицинской организацией или с соответствующим органом управления здравоохранением для решения проблемы с госпитализацией.

Если же Вы оплатили проведение тестирования самостоятельно, страховая медицинская организация на основе вашей жалобы организует проведение экспертизы.

- В настоящее время страховые медицинские организации готовы при поступлении жалобы от пациента на понуждение оплаты ПЦР-теста провести экспертные мероприятия и предписать медицинской организации вернуть затраченные деньги и при этом наложить финансовые санкции за нарушение требований бесплатности и доступности медицинской помощи, - говорит советник страховой медицинской организации «Капитал-МС» Алексей Старченко.

Кроме того, страховые медицинские организации вправе провести экспертные мероприятия по всем случаям госпитализаций в плановой и неотложной форме последнего месяца 2022 года на предмет наличия в меддокументации бланков частных лабораторий вне системы ОМС и применить финансовые санкции за нарушение права пациентов, как на бесплатное ПЦР-тестирование и своевременную госпитализацию без условий и ограничений, так и за создание риска прогрессирования имеющегося заболевания отказом в предоставлении доступной своевременной медпомощи, если будет установлено, что помощь была необоснованно отсрочена ввиду отсутствия бланка ПЦР-диагностики.

В своем заключении эксперт СМО обоснует показания в соответствии с требованиями порядков оказания стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций и правомочность оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС, в соответствии с программой госгарантий.

-После этого будет подана претензия в медицинскую организацию и предложение урегулировать конфликт в досудебном порядке через возмещение пациенту неправомерно израсходованных денежных средств. Обычно все удается решить на этом этапе, но, если медорганизация не идет на возмещение средств в досудебном порядке, то все решается в суде. СМО помогает при подготовке искового заявления и может выступать в суде третьим лицом, - говорит советник генерального директора «Капитал-МС» Михаил Пушков.

Для того, чтобы связаться со страховой компанией, надо посмотреть на своем медицинском полисе ОМС, в какой страховой компании Вы застрахованы. Возможно, там сразу будет указан телефон, куда обратиться с вопросами. Если телефон на полисе не указан, то телефон контакт-центра можно узнать на сайте страховой компании.

[1] Приложение № 14 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2020 г. № 198н

В материале упоминаются: Компании, организации: Всероссийский союз страховщиков (ВСС) 11825 Капитал МС (Капитал Медицинское Страхование) 187 Персоны: Пушков Михаил Александрович Старченко Алексей Анатольевич Третьякова Елена Николаевна

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »